Потужність коронарного кальцію та майбутнє профілактики: головні ідеї Prof. Ron Blankstein у випуску AtheroTalk

Професійний шлях: від клінічної кардіології до візуалізації та профілактики

На початку розмови Рон Бланкстейн розповідає про свій шлях у кардіології.
Ще на етапі резидентури його цікавило поєднання клінічної роботи з можливістю
бачити атеросклероз «наживо» — через візуалізацію коронарних артерій.

Поступово фокус змістився від виключно інвазивної кардіології до неінвазивних методів —
спершу ядерних досліджень, а згодом КТ серця та коронарної КТ-ангіографії.
Саме тут він побачив величезний потенціал ранньої діагностики та профілактики:
не лише лікувати інфаркти, а й запобігати їм задовго до першої події.

Коронарний кальцієвий індекс: простий тест з великими наслідками

Чому CAC такий потужний?

Одна з центральних тем інтерв’ю — роль коронарного кальцієвого індексу.
Рон Бланкстейн наголошує: це, по суті, кількісна оцінка загального атеросклеротичного
навантаження в коронарних артеріях. Наявність кальцію свідчить про перенесені епізоди
запалення та ремоделювання судинної стінки — незалежно від того, є чи немає симптоми стенокардії.

Одне з ключових повідомлень: «кальцію ніколи не повинно бути». Будь-яке його
виявлення означає, що атеросклеротичний процес уже стартував, навіть якщо стандартні шкали
ризику показують лише «помірний» або «невисокий» ризик.

CAC = 0: коли це справді «нульовий» ризик?

При значенні CAC = 0 ризик подій у найближчі роки є дуже низьким,
але не абсолютно нульовим. Особливо це стосується молодих пацієнтів
з тяжкою спадковою дисліпідемією, діабетом або дуже високими рівнями Lp(a).

Рон Бланкстейн пояснює, що «нульовий кальцієвий індекс» може допомогти уникнути
надмірного лікування у людей із прикордонним ризиком, але не відміняє потреби в модифікації
способу життя, контролі ЛПНЩ та інших факторів ризику.

Високий CAC: кого ми недооцінюємо?

Особливо цінним є CAC для пацієнтів із проміжним ризиком, у яких стандартні шкали
(SCORE2, PCE та ін.) не дають чіткої відповіді щодо потреби в інтенсивній терапії.
Високі значення CAC (наприклад, ≥100 або ≥300) фактично переводять таких пацієнтів
у категорію високого чи дуже високого ризику, де потрібна агресивна
ліпідознижувальна терапія.

Рон Бланкстейн підкреслює, що інколи пацієнт з «нормальними» аналізами та помірним SCORE2
має настільки високий CAC, що його прогноз ближчий до вторинної профілактики, ніж до первинної.

Сучасна КТ серця: від діагностики стенозів до оцінки вразливих бляшок

КТ-ангіографія як інструмент стратифікації ризику

Далі розмова переходить до коронарної КТ-ангіографії (КТA), яка дозволяє
не лише бачити наявність кальцію, а й оцінювати структуру бляшок,
ступінь стенозу, позитивне ремоделювання та інші ознаки нестабільності.

За словами Рона Бланкстейна, сучасна КТA — це не тільки «альтернатива коронарографії»
у пацієнтів із підозрою на ІХС. Це потужний спосіб побачити повний спектр атеросклерозу:
від м’яких некальцинованих бляшок до змішаних, з високим ризиком розриву.

Функціональна інформація: FFRct, перфузія, 4D-аналіз

Інтерв’ю також торкається інновацій, які роблять КТ ще інформативнішою:

• FFRct — обчислення фракційного резерву кровотоку на основі КТ-зображень.
• 4D-аналіз та покращені алгоритми реконструкції, які знижують дозу опромінення.
• Можливості автоматизованої кількісної оцінки бляшкового навантаження та його динаміки
  на фоні терапії статинами чи інгібіторами PCSK9.

Все це, за словами спікера, наближає нас до персоналізованої профілактики:
коли рішення щодо лікування приймаються не лише за «середніми» даними досліджень,
а й з урахуванням конкретної анатомії та бляшкового профілю пацієнта.

Як поєднувати шкали ризику, біомаркери та візуалізацію

Окремий блок інтерв’ю присвячений тому, як інтегрувати CAC та КТA в щоденну практику.
Рон Бланкстейн пропонує умовно три рівні оцінки ризику:

1. Клініка та шкали ризику (вік, стать, тиск, ліпіди, куріння, цукровий діабет).
2. Біомаркери (ЛПНЩ, non-HDL-C, апоВ, Lp(a), hsCRP, тригліцериди).
3. Візуалізація (CAC, за потреби — КТ-ангіографія).

Якщо клінічний ризик низький, а кальцієвий індекс = 0, інтенсивна медикаментозна терапія
не завжди потрібна. Якщо ж CAC високий або виявлено множинні бляшки на КТA,
навіть за помірних ліпідних відхилень пацієнт потребує агресивного зниження ЛПНЩ
та тиску, а також ретельного контролю способу життя.

Майбутнє: штучний інтелект, великі дані та превентивна кардіологія

Наприкінці розмови Prof. Blankstein ділиться баченням майбутнього кардіоваскулярної профілактики.
Ключова думка: поєднання великих даних, штучного інтелекту та візуалізації
дозволить нам точніше прогнозувати індивідуальний ризик та обирати оптимальну терапію.

Уже сьогодні алгоритми глибокого навчання здатні автоматично вимірювати коронарний кальцій,
аналізувати структуру бляшок і навіть прогнозувати ймовірність подій у найближчі роки.
У поєднанні з біомаркерами та генетичною інформацією це відкриває шлях до
по-справжньому персоналізованої медицини.

Практичні висновки для клініцистів

• CAC — ключовий інструмент стратифікації ризику у пацієнтів із проміжним ризиком,
  особливо якщо є сумніви щодо необхідності інтенсивної терапії.
• CAC = 0 може допомогти уникнути надмірного лікування, але не відміняє
  потреби в корекції способу життя та контролі факторів ризику.
• Високий CAC або виражений атеросклероз на КТA — привід перевести пацієнта
  у категорію високого/дуже високого ризику та прагнути максимально низьких рівнів ЛПНЩ.
• КТ-ангіографія дає можливість побачити не лише стеноз, а й «якість» бляшок,
  ознаки нестабільності та загальне бляшкове навантаження.
• Інтеграція шкал ризику, біомаркерів та візуалізації — найкраща стратегія
  для сучасної профілактики атеросклерозу.

Про спікера

Prof. Ron Blankstein — кардіолог, спеціаліст з неінвазивної кардіоваскулярної
візуалізації, професор медицини в Harvard Medical School, один із лідерів у галузі
коронарного кальцієвого індексу, КТ-ангіографії та профілактики серцево-судинних захворювань.

Переглянути повне інтерв’ю

Повну версію розмови з Роном Бланкстейном можна переглянути за посиланням:

AtheroTalk, Episode 23
.